Links Hoog Rechts

H.O.D. Nederland


DOOPCEEL

Gegevens oppasser:


Achternaam:
voornamen:
Roepnaam:
Geboorte datum:
Geboorte plaats:
Adres ouders:
Telefoonnummer ouders:
Beroep:
Telefoonnummer werk (of bereikbaar onder):
Rekeningnummer: ................ Bank / Giro
Soort legitimatie:
...............OV-kaart/ rijbewijs/ paspoort/ .....
Legitimatienummer:
Referentie:
Tel:
Contract besproken op:



Bij beeindiging

Mag eindafrekening ontvangen:
Oppasser opgezegd per:
Nieuw adres oppasser:


debiteurnr. per: (datum) Adressen:

.....       .....     Adres 1:
.....       .....     Adres 2:
.....       .....     Adres 3:
.....       .....     Adres 4:


DOOPCEEL PRESENTANTEN STICHTING TIJSRUST

Voorletters: ..... Naam:
Roepnaam:
Straat:
Postcode: ........ Plaats:
Telefoonnummer:
Rekeningnummer:
Geboortedatum: ......... te .........

===========================================
Kopie paspoort ingeleverd: JA [ ]
of heeft eerder gepresenteerd: JA [ ] alleen bij JA uitbetalen
Contract ondertekend recour: JA [ ]
===========================================

Object:
in d.d. ..... uur
uit d.d. ..... uur
Per saldo present geweest ..... dagen + ..... uur
Vergoeding volgens afspraak =Fl. .....
inhouding borg telefoon                 =Fl. .....
Eerste uitbetaling          =Fl. .....
                            ==========
Doorberekening kosten                   =Fl. .....
Restant uitbetaling                     =Fl. .....
                                        ==========

============================================

Voor administratie

Crediteuren nummer:
Betaalbaar per:
Links Hoog Rechts